FORM DUKUNG NITA TITIS SARI CALEG DPRD Dapil 1
|
Nama Depan
* |
|
Nama Belakang
* |
|
Nomer Handphone
* |
|
Jenis Kelamin
|
Laki - Laki
Perempuan
|
Alamat Lengkap
* |
|
Kelurahan / Kecamatan
* |
|
Kotamadya / Kabupaten
* |
|
Pekerjaan / Pegawaian
|
Karyawan Swasta
Wiraswasta
Nelayan
Guru
PNS
Pedagang
Pelajar
Dosen
Pengusaha
Petani
Mahasiswa
Dan Lain- Lain
|
Usia / Umur
|
17 sd 20 Tahun
31 sd 35 Tahun
46 sd 50 Tahun
21 sd 25 Tahun
36 sd 40 Tahun
51 sd 55 Tahun
26 sd 30 Tahun
41 sd 45 Tahun
Lebih dari 55 Tahun
|
Pendidikan
|
SD
SMP
SMA
D1
S1
S2
S3
Tidak Sekolah
|
Ketik alasan anda.
Mengapa mendukung NITA TITIS SARI Caleg DPRD Dapil 1 Brebes ?
* |
|
|
|
kaya fomulir KTA
BalasHapusIya mas karena saya butuh kelengkapan data yang valid.
BalasHapusdi desa saya jembatan nya rusak
BalasHapusjdi buat transpotrasi warga itu susah